2019年8月31日13时11分左右，福建南平建瓯市金丰化工气体有限公司停产期间，乙炔气罐发生闪爆，造成3人死亡。

建瓯金峰化工气体有限公司“8·31”重大生产安全事故调查报告已经南平市人民政府批准公布。调查报告显示，维修作业的承包商和员工不具备资质，指挥引发火灾的行为违法。该工程发生了事故，承包商、一名员工和公司的安全官员在事故中死亡。

调查报告主要内容如下：

基本情况

（一）事故发生单位基本情况

建瓯金丰化工气体有限公司（以下简称金丰化工）位于福建省南平市所辖建瓯市南雅镇太平村。成立于2004年10月15日；福建省建瓯市工商行政管理局颁发的工商营业执照（注册号：35），统一社会信用代码：，营业期限：2004年10月15日至2034年10月14日；企业类型为股份制公司，法定代表人任远峰；主要从事电子石溶乙炔的生产经营业务，拥有一套电石水溶乙炔生产设备。主要设备包括3立方米乙炔发生器一台、20立方米湿气罐一座、六组40头灌装排及其他辅助设施。生产能力/a；公司已取得安全生产许可证，编号：（闽）WH安旭证[2006]（换发）号，许可证有效期为2018年5月31日至2021年5月30日。2018年6月19日取得安全生产许可证安全生产标准化3级（小微）达标企业。公司现有法定代表人、管理人员、专职安全员、灌装机、司机、押运人员等13名员工。它没有注册安全工程师。

（二）单位主要管理人员情况

工商系统显示，金丰化工执行董事为任远峰，经理为邓祥林。实际管理层为任远峰、邓祥林、庄英，共同组成公司决策机构。

1、任元峰，金峰化工法定代表人、技术负责人，安全委员会主任，危险化学品生产单位主要负责人。证书有效期：2016年10月30日—2019年10月29日；特种设备从业人员证书有效期为2015年9月22日至2019年9月21日。

2、邓祥林，金丰化工经理、安全委员会副主任，具体负责资金、销售、管理等工作。

3、庄英，金丰化工经理，具体负责财务、车辆调度等工作。

4、曹碧富（事故死亡），金丰化工安全生产经理，负责安全生产管理等工作。安全生产经理证书有效期为：2017年1月7日—2020年1月7日，特种设备从业人员证书有效期为：2015年9月22日—2019年9月21日。

（三）特约维修人员情况

经公司法定代表人任远峰、经理邓祥林同意，金丰化工安全生产经理曹必福聘请社区不合格人员林德胜（事故中死亡）为承包商，聘请不合格人员黄曙光（事故中死亡）为承包商。事故）和蒋志强实施维修工作。承包商主要负责乙炔气罐钟罩底部腐蚀部分的切割和更新；加高净化系统净化塔段并更换输送泵；并对乙炔发生器平台和盖进行加固。

事件及救援情况

（一）事故是如何发生的

2019年8月20日全厂停车检修。主要检修项目：乙炔气罐钟罩吊出，对腐蚀的底部进行切割更新后再吊入；加高净化系统净化塔段并更换输送泵；对乙炔发生器平台、罩盖等进行加固。8月29日上午，组织将修复后的钟罩吊装回气柜内。

8月30日上午，任远峰指挥生产物资投入，检查钟罩维护情况。发电机投入生产约5小时。在此期间，发现煤气罐钟罩移动不顺畅。于是，再次安排人员停产检修。主要任务是修理乙炔发生器和调整气罐钟导轮。

8月31日早上6时35分左右，林德胜、黄曙光、蒋志强在安全员曹必富的带领下进入现场，对乙炔发生器进行动火作业。 11点35分左右，他们离开现场去吃晚饭。

8月31日中午12时16分左右，曹碧富、林德胜、黄曙光、蒋志强四人从大门进入厂区，带着脚手架等设备，步行至灌装厂后面的乙炔气罐作业现场。 ，并在储气罐处共同设置乙炔储气罐。维护操作平台。平台搭好后，曹碧富、林德胜、黄曙光爬上气罐顶部，对调整气罐钟形导轮进行动火作业。蒋志强独自前往距离煤气罐约6.1m的乙炔发生器进行清洗作业。

8月31日13时11分，气柜内残留的乙炔与空气的爆炸性混合物被气柜顶部操作产生的火源点燃，引起闪爆。与此同时，气柜内的水封形成的水柱冲了出来。煤气柜的钟罩被掀起，正在钟罩顶部干活的曹碧富、林德胜、黄曙光瞬间被抛到空中，纷纷落在煤气柜周围。

（二）事故救援情况

正在清理乙炔发生器平台的姜志强听到响动，赶紧跑到事故现场。他发现地上躺着一个人，立即跑到办公楼报告。在车间门口，他遇到了闻声赶来的庄英。随后两人跑向事故现场，庄英看到地上有人，立即拨打了120急救电话（手机显示拨打时间为13点12分）。与此同时，正在办公楼二楼休息的任远峰听到响声后跑到事故现场，拨打了110报警、120医院急救以及建瓯市急救局。建瓯市医院120救护车于13时41分到达现场，确认气柜周围地上躺着三人（曹碧富、林德胜、黄曙光）。他们的衣服看起来完好无损。其中两人已无生命迹象，另一人也已无生命迹象。患者生命垂危，但经现场急救医生抢救无效，确定死亡。

（三）事故发生后现场调查

事故发生后，暴露在外的煤气罐钟下部筒体向内塌陷，顶部井盖基本平整并向西偏移了三分之二。与煤气罐体连接的井盖上只剩下一颗螺栓。入口东侧有一根短钢撬棍，用于维修；顶部还有一个焊枪和一个插头。电线挂在气罐顶部的导轮支架上；四个导向轮中，南导向轮缺失，西导轨上部脱落，东导轨完全脱落，东导轨固定架脱落变形。东南侧有手持式砂轮机零件（切断）、非防爆插座碎片、扳手工具。

事故发生后现场图片

事故原因分析及事故性质

（一）事故直接原因

金峰化工聘请不合格人员进行动火作业，作业前未对气柜内乙炔气进行更换、排气和浓度检测。其违反规定，指挥动火作业，导致气柜内残留乙炔与空气的爆炸性混合物闪燃爆炸，造成事故发生。

（二）事故的间接原因

1、金丰化工公司安全生产主体责任不落实，公司安全管理混乱。企业非法将检修工作外包给不具备资质的个人，且未签订专门的安全生产管理协议的；未对进厂维修人员进行安全培训教育的；安全技术力量严重不足，未经许可长期使用他人注册安全工程师。证书;安全生产规章制度不落实，安全风险管理缺失，隐患排查治理流于形式；未落实安全操作规程，特种作业管理流于形式，未按照规范履行动火审批手续，未制定气罐检修预案和现场应急处置。处置计划。事故发生后，他私自填写动火作业许可证，涉嫌诈骗。

2、作业现场安全管理混乱，现场发现烟头。检修作业前，现场安全员未履行职责，未按要求对作业现场及周围环境进行安全风险评估，未在起火前进行置换排风，未对可燃物进行测试气柜内气体浓度（乙炔）；指挥违章作业、人员违章动火作业；对乙炔气罐顶部防爆区域使用非防爆电动工具、未采取安全防护措施、非法携带手机、打火机进入作业现场等“三违”不被制止和纠正。 “这种现象很突出。

3、作业人员安全意识淡薄，缺乏专业安全技能和知识。对乙炔发生器进行气割作业时，将氧气瓶、乙炔瓶全部放下并杂乱地放置在地面上使用，违反《化工生产单位特种作业安全规范》（-2014年）的规定；氧气瓶气管为红色，乙炔气瓶导气管为黑色，使用违反了《气焊设备焊接、切割和类似操作用橡胶软管》（GB/T2550-2016）的规定；在乙炔气柜防爆区域内使用非防爆电气维修工具，以及非法携带手机、打火机进入作业现场。

4、监督管理未形成合力，对企业日常监管弱化、不到位。应急管理部门实施安全生产综合监督管理不到位，指导、协调、监督有关部门开展危险化学品安全综合管理效果不明显；督促企业汲取江苏响水事故教训，开展隐患排查治理不到位；企业落实动火作业管理不严等问题被忽视。行业管理部门缺乏行业管理主动性，未能从产业政策、规划等方面积极引导列入限制类的小型化工生产企业；人口密集地区小型化工企业整顿不到位，化工企业管理人员教育培训不到位。当地政府安全监管职责不全面落实，对辖区内危险化学品企业安全生产工作日常指导不够，安全监管不到位；安全生产宣传教育长效机制尚未健全，相关安全生产文件精神和工作安排传达不到位。 ，仅通过村级组织进行沟通。

（三）事故性质

经调查，确定这是一起典型的违规指挥、违规动火作业，导致乙炔与空气爆炸性混合物爆炸，造成3人死亡的重大生产安全事故。

事故造成的人员伤亡及直接经济损失

此次事故共造成3人死亡，直接经济损失约345万元。

责任认定及处理建议

（一）免责人员

1、曹必富，男，建瓯人。金峰化工安全生产管理人员未依法履行安全生产管理人员职责，未严格按照单位危险化学品安全规程和操作规程履行危险作业许可审批手续，未制定乙炔储气罐维护保养计划及现场应急处置计划；违规组织指导乙炔气柜维修工作 行业聘用不合格人员对气柜进行非法动火作业；未对作业现场及周边环境进行安全风险评估，未彻底消除特殊作业场所的事故隐患，未采取禁止维修人员携带手机、打火机等安全措施。进入危险作业场所对事故的发生负有直接责任。由于他在事故中死亡，建议不要追究此案。

2、林德胜，男，建瓯人。安全意识淡薄、未采取安全防护措施、违反特种作业操作规程、违规动火作业等，是事故发生的直接责任。由于他在事故中死亡，建议不要追究此案。

3、黄曙光，男，建瓯人。安全意识淡薄、未采取安全防护措施、违反特种作业操作规程、违规动火作业等，是事故发生的直接责任。由于他在事故中死亡，建议不要追究此案。

（二）涉嫌犯罪被司法机关采取强制措施的

1、任元凤，女，建瓯人。金峰化工法定代表人、技术负责人、安全委员会主任作为公司安全生产第一责任人，安全生产意识淡薄，未履行主要负责人职责，违反规定将维修作业外包给不具备资质的人员；未尽到职责“监督检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是安全责任。隐患排查治理流于形式，安全管理不到位，未督促安全生产管理人员和作业人员执行危险化学品安全规章制度和操作规程，未认真审核特种作业人员持证上岗，未及时制止和纠正违法指挥、违规操作等“三违”。操作程序的组织和实施；单位安全生产教育培训计划不到位，无要求、无组织推进；对现场作业人员进行安全培训，安全技术力量严重不足，他人未取得注册安全工程师证书；未经他人许可长期使用；事故当天的动火作业许可证涉嫌伪造；对危险区域安全距离不足而关闭的办公室安全员岗位职责制，擅自开放。地方。他对事故的发生负有主要责任。建议南平市应急管理局依法给予行政处罚。涉嫌犯罪，建议将案件移送司法机关追究刑事责任。

2、邓祥林，男，延平区人。金峰化工经理、安委会副主任安全生产意识淡薄，未依法履行岗位安全生产管理职责，违规将检修工作外包给不具备资质的个人；安全管理不到位，未对本单位安全生产情况进行监督检查。及时消除生产安全事故隐患；未督促安全生产管理人员和作业人员执行危险化学品安全规章制度和操作规程，对违规指挥、违反操作规程等“三违”未制止和纠正；单位安全生产教育培训计划组织实施不到位，没有对进场作业人员进行安全培训的要求和组织；安全技术力量装备严重不足；危险区域安全距离不足封闭的办公空间擅自使用，是事故发生的主要原因。涉嫌犯罪，建议将案件移送司法机关追究刑事责任。

（三）建议行政处罚的单位

金峰化工安全生产主体责任不落实，公司安全生产管理混乱，安全生产规章制度和操作规程执行不严格，公司“三违”突出；生产安全事故隐患排查治理制度未落实，事故隐患排查治理流于形式；安全生产教育培训落实不到位，安全生产技术力量薄弱，造成安全生产事故发生。建议南平市应急管理局依法对该企业给予行政处罚，撤销其安全生产标准化三级（小微）达标等级，并将其纳入安全生产标准化联合惩戒“黑名单”。安全生产失信。

（四）推荐接受党纪政务处分的人员

1、王繁荣，中共党员，建瓯市南雅镇人民政府保卫办公室主任。安全生产文件和会议精神落实不到位，日常安全监管不到位，对公司应急演练不了解，监督检查不深入细致，隐患排查治理工作不是固体；相关信息仅通过村级组织传达 安全生产要求；未对危险化学品企业集中组织宣传教育工作，未承担事故监管责任。建议按照干部管理权限将此事移交给纪检监察机构。

2、魏昌红，中共党员，建瓯市南雅镇人民政府副镇长，分管安全生产工作。组织督促企业落实安全生产的决策部署不到位；对辖区内危险化学品企业日常检查不深入、不细致；安全隐患排查治理工作不扎实；镇治安办未对安全生产工作的实施情况进行监督指导。就位并承担事故的领导责任。建议按照干部管理权限将此事移交给纪检监察机构。

3、黄长松，中共党员，建瓯市南雅镇人民政府党委副书记、镇长。作为南雅镇安全生产第一责任人，全面负责全镇安全生产工作。落实安全生产的决策、部署、指示不到位；金丰化工落实安全生产主体责任监管不到位；辖区内重点危险化学品生产企业安全监管力量不足，对事故发生负有领导责任。建议按照干部管理权限将此事移交给纪检监察机构。

4、丁秉峰，中共党员，建瓯市南雅镇人民政府党委书记，分管全镇安全生产工作。落实安全生产的决策、部署、指示不到位；金丰化工落实安全生产主体责任监管不到位；辖区内重点危险化学品生产企业安全监管力量不足，对事故发生负有领导责任。建议按照干部管理权限将此事移交给纪检监察机构。

5、蔡兰华，中共党员，建瓯市应急管理局危化品科科长。危险化学品主管部门未依法履行危险化学品监督管理职责的；对企业日常监管不严格，危化品行业安全生产检查不深入细致，企业冒用他人注册安全工程师证书问题被忽视。负责事故督查工作。建议按照干部管理权限将此事移交给纪检监察机构。

6、戴亚庆，中共党员，建瓯市应急管理局党组成员、副局长，分管危险化学品股、协调股。危险化学品行业安全生产检查部署和落实不深入、不细致，公司对冒用他人注册安全工程师证书的问题没有认识，对事故的发生负有责任。建议按照干部管理权限将此事移交给纪检监察机构。

七、中共党员，建瓯市应急管理局党组书记、局长陈忠平主持全面工作。未认真履行安全生产综合监督管理职责，未指导、协调有关部门和南雅镇开展安全生产工作，对事故负有领导责任。建议按照干部管理权限将此事移交给纪检监察机构。

8、邹志华，中共党员，建瓯市工业和信息化商务局行业管理科科长。未认真落实“管理行业必须管理安全”要求，不能主动开展化工行业安全管理，日常管理缺失，行业管理责任不落实。建议按照干部管理权限将此事移交给纪检监察机构。

9、余光红，中共党员安全员岗位职责制，建瓯市工业和信息化商务局党组成员、总经济师，分管投资规划和行业管理。 “管行业必须管安全”的要求落实不到位，辖区内化工生产企业没有得到产业政策和规划的积极引导，日常管理弱化，企业无从下手。行业管理的领导责任。建议按照干部管理权限将此事移交给纪检监察机构。

事故预防及整改措施建议

各级部门和企业必须引起警惕和高度重视，深刻汲取“8.31”事故教训，举一反三，切实加强本辖区、本行业的安全管理和安全监管。 ，采取有力措施，防止事故发生。

（一）吸取事故教训，落实地方责任。建瓯市人民政府要深刻汲取“8.31”事故教训，增强政治觉悟，提高政治站位，牢固树立安全红线意识。按照“党政同责、一岗双责、共同管理、失职追究”和“管行业要管安全、管业务也要管安全”的原则“管生产、管安全”和“属地监管”，严格执行《南平市地方党政领导干部安全生产责任制实施办法》，各部门积极履行职责，密切配合，形成合力。以对人民群众生命财产高度负责的态度和咬紧牙关的精神，狠抓安全生产责任落实。 ，杜绝类似事故再次发生。

（二）严格、务实、细致地开展执法检查。要立即组织开展安全生产大检查，特别是加强对小微企业、小型加工车间等场所的安全检查，全面排查、摸清安全生产条件薄弱的生产企业名单和情况。重点检查辖区内安全技术力量薄弱的企业主要责任人员履行职责情况、企业安全生产规章制度和操作规程的执行情况，特别是隐患排查治理、安全生产教育培训、员工掌握生产情况等情况。操作程序，并与对发现的隐患，要出具清单，责令有关单位立即整改。对短期内无法整改的，要采取有效管控措施，并制定具体整改方案，明确整改时限，落实责任到人。确保整改到位。对不能整改或拒绝整改的，要依法依规采取吊销许可证、停产整顿、关闭等措施，保持高压态势，严防事故发生。

（三）加强安全教育，提高安全管理质量。一要加强对公司主要负责人及安全生产管理人员的教育培训和考核，强化公司主要负责人及安全生产管理人员的安全生产红线意识。其次，我们必须敦促企业改善安全教育，培训和评估系统，强调特殊运营人员的教育和培训，增强员工对生产安全的认识，提高员工的专业和技术水平，并结束“三个违规行为”。第三，我们必须加强基层安全监督能力和质量的构建，增强基层安全监督部队，并有效提高基层安全监督水平。

（4）加强化学企业的过程控制。敦促企业加强现场安全控制，尤其是为了加强对危险行动的安全控制，例如临时使用电力，热门工作和限制空间操作，严格执行了工作票的发行和批准，并坚定地终结了“三个违规”。在特殊操作之前有效实施安全保护措施，以确保操作过程安全可控。敦促企业加强对特殊时期和链接的管理和控制，例如生产关闭，检查和维护，从计划制定，风险分析，安全技术简报，工作票证和其他方面进行全面检查，严格实施各种工作指标根据监管要求，有效消除隐藏的危险，确保安全。

Gas Co.，Ltd.

“ 8·31”生产安全事故调查团队