宁夏亚东化工有限公司“6·03”事故调查报告

2022年6月3日，宁夏亚东化工有限公司（以下简称亚东公司）污水站废水收集调节池发生中毒事故，造成2人死亡，参与救援5人轻微中毒。直接经济损失约287.4万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2022年6月3日，宁夏中卫工业园管委会成立事故调查组，对事故进行早期调查。按照宁夏回族自治区应急管理部门升级调查要求，中卫市人民政府成立宁夏亚东化工有限公司“6·03”事故调查组（以下简称事故调查组） ）6月4日，事故调查组由市委常委、常务副市长任组长，市委常委、副市长、市委书记宁夏中卫工业园区党工委任副组长。市政府副秘书长，宁夏中卫工业园管委会，市工业和信息化局、市公安局、市人力资源社会保障局、市生态环境局、市应急局有关人员：市总工会、市消防救援支队等部门（单位）为会员。事故调查组下设综合协调组、调查取证组、技术分析组、监管责任调查组四个专门工作组。邀请安全专家对事故进行技术指导和调查。

事故调查组按照“四不漏”和“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则，查明事故原因，确定事故原因。通过现场检查、调查取证、专家论证、综合分析，对事故情况进行了处理。性质和责任，提出责任单位和责任人员的处理建议，提出事故预防和整改措施和建议。现将有关情况通报如下：

一、事故企业基本情况

（一）公司简介

宁夏亚东化工有限公司位于宁夏中卫工业园区，成立于2010年6月2日，法定代表人牛（总经理），注册资本2000万元。公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资企业）。公司现有员工173人。经营范围：噻唑、2-氯-5-氯甲基噻唑、转位三酮、2-(2-甲基苯氧基甲基)苯甲醛甲酸甲酯、三嗪酮(3-硫-4-氨基-叔丁基-1,2-三嗪-5-酮) ，4-三嗪-5(4H)-一），硫卡巴肼（硫卡巴腙），氨基钠，二氯蒎酮，樟脑磺酸（别名D-樟脑-10-磺酸，L-樟脑-10-磺酸，D L-樟脑- 10-磺酸）、尿嘧啶（别名：2, 4-二羟基嘧啶）、医药中间体生产、销售（以上经营范围不含危险化学品）、进出口贸易； （危险化学品适用范围：甲苯、哌啶、水合肼、盐酸、硫酸、石油醚、甲醇、丙酮、乙醚、二硫化碳、甲醇钠、三氯氧磷、丙酰氯、2-丁烯醛、一甲胺、醋酐、醋酸）。

（二）企业安全生产许可证状况

2016年1月13日，公司首次取得原中卫市安全生产监督管理局颁发的危险化学品安全使用许可证（【编号：（宁卫）安危危化品（市）许字【2016】号）） .]) ，许可范围为液氯； 2019年2月3日，中卫市应急管理局换发了危险化学品安全使用许可证（编号：【（宁卫）危险化学品（市）许可字[2016]（H1）号））。许可证范围为液氯，有效期为2019年2月3日至2022年2月2日。由于该企业不再使用危险化学品液氯，因此未换发《危险化学品安全使用许可证》 ” 过期后。

公司现有5条生产线，其中1000吨/年噻唑生产线（2#车间，1#车间东侧）、1500吨/年硫代卡巴嗪生产线（3#车间）、3000吨/年噻唑生产线一条。吨/年三嗪酮生产线。 （4#车间、1#车房西侧）、300吨尿嘧啶生产线（8#车间）、700吨樟脑磺酸（其中DL-樟脑磺酸200吨、D-樟脑磺酸250吨、 2021年年产250吨L-樟脑磺酸）生产线（8#车间、9#车间）。 5#车间、6#车间已拆除，转位三酮生产线（7#车间）已退役。

（三）企业污水站基本情况

污水站主要设施及系统：RTO装置，主要处理各车间及污水处理系统产生的尾气； MVR装置，主要去除废水中的盐分；废水生化系统，主要将废水中的有机物转化为简单无机物等，经污水生化系统处理后，废水达到排放标准。

（四）企业污水站废水收集池情况

事故发生区域为亚东公司污水站污水处理段废水收集池。原设计单位为宜兴市永源环保有限公司，污水处理区占地面积约6000平方米，设计污水处理能力约700m3/d。污水站废水调存布置设有废水收集调节池2个，废水收集池4个，编号分别为1#、2#、3#、4#、5#、6#：1#、2#分别是废水收集和调节池，每个池长12个，长0.5米，宽5.8米，深4米，容积278.4m3； 3#、4#、5#、6#为废水收集池，每个池长12.5米，宽2.9米，深4米，容积139.2m3。事故发生时，1#废水收集调节池内有废水约230m3，其中：三腙生产车间（第四车间）废水约140m3，RTO碱洗塔及喷淋废水约90m3循环废水。

（5）企业污水站废水来源及主要成分

污水来源主要为三腙车间（四车间）生产过程中产生的废水、RTO装置碱吸收塔废水、RTO装置循环冷却水。三嗪酮生产过程废水中含有氯化钠、盐酸和微量三嗪酮； RTO装置等碱吸收塔的废水中含有硫化氢、硫化钠、氢氧化钠等成分。主要采用MVR蒸馏淡化+生化MVR进水采用pH值调节和MVR蒸馏工艺，经污水生化系统处理后达标排放。 pH调节过程中会产生硫化氢气体，极易造成密闭空间内有毒有害气体的积累。

（6）企业污水站污水处理工段废水收集池改造

2020年9月16日，中卫市生态环境局中卫工业园区分局、宁夏中卫工业园区管委会经济发展局对中卫化工有限公司进行了环保检查，并下发了《关于责令宁夏亚洲》2020年11月2日《关于东方化工有限公司环保问题整改的通知》要求MVR段废水调节池、冷凝水收集池密封。 2020年11月15日，公司制定了《环保局检查发现问题整改方案》。根据整改方案，组织实施了环保设施技术改造项目。本项目未委托有资质的设计单位设计，自行采购玻纤。安装封闭，未发现封盖后的安全隐患。 2021年8月28日，公司组织专家对“宁夏亚东化工有限公司环保设施技改项目”进行环保竣工验收，验收通过。

2021年5月19日，亚东公司5万标准立方米/小时有机废气蓄热式热氧化焚烧项目获得宁夏中卫工业园区管委会颁发的《宁夏回族自治区企业投资项目登记证书》（项目代码2020—— 26-03-)。 2021年12月，该项目安全设施设计专家组经评审通过。 《宁夏亚东化工有限公司5万标准立方米/小时有机废气蓄热式热氧化焚烧项目》建设项目环境影响登记表已申报。登记表中，该项目产生的生产废水包括喷淋中的碱洗塔和水洗塔废气处理时产生的喷淋废水进入厂区现有污水处理站进行处理。 2021年12月，亚东公司组织人员对“5万标准立方米/小时有机废气蓄热式热氧化焚烧项目”进行环保竣工验收并投入使用。

二、事故发生、救援及善后处理

（一）事故是如何发生的

2022年6月3日14时40分左右，根据日常工作习惯，亚东公司污水站MVR工段操作人员张某某前往亚东公司1#废水收集调节池观察采样口。 MVR部分检测pH值。张某某配合张某某在1#废水收集池内加碱调节废水pH值。张某某掀开覆盖1#废水收集调节池观察采样口的被子时，倒在1#废水收集调节池观察采样口平台上中毒。操作员张某某发现张某某摔倒后，立即上前。他前去营救，结果他也中毒倒在1#废水收集调节池观察采样口平台上。

6月3日14时50分左右，污水站污水处理工段操作人员刘某某看到污水站污水处理中控室电脑屏幕显示生化池溶氧偏低，通过对讲机给污水处理站MVR工段接线员张某打电话。 XX、张XX多次拨打电话，无人接听，便到废水收集池查看，在1#废水收集调节池平台下发现了一个安全帽。我感觉不对劲，便爬上1#废水收集调节池的梯子，看到了张某某和张某某。倒入1#废水收集调节池观察采样口平台上。刘某跑下梯子，立即用对讲机呼叫MVR工段人员前来救援。随后赶来的污水车间副主任沉某上到1#废水收集调节池观察采样口平台救人，也晕倒在平台上。在平台上；值班班长张某和二车间副主任高某也跑上平台解救张某，并将张某拉到1号废水收集调节池的梯子上。两人都感觉头晕目眩，连忙向后退去。走了几步，我就晕过去了。几分钟后，两人恢复了知觉。操作员孙某某等人将晕倒的沈某某抬至七车间西门。污水处理站站长沉某某、操作员刘某某等救援人员将张某某抬至8号车间东门，张某某被抬至7号车间西门。安全环保部部长张某某等采取了心肺复苏、人工呼吸等抢救措施。张某某、张某某等人赶来救援。亚东化工公司安全环保部安全专员赵先生立即拨打了120紧急热线。

15时40分左右，两辆120救护车陆续抵达。医护人员对张某、张某采取现场急救措施，并立即对参与救援时出现不良反应的张某、张某、沉某进行救治。沉某某、高某某、张某某、刘某某五人被送往中卫市急救中心救治。在送往急救中心的途中，120医护人员确认中毒者张某某和张某某已无生命体征。

6月4日18时许，沉某、高某、沉某、张某、刘某5人被转运至宁夏医科大学附属医院进一步救治。 6月10日，沉某、高某、刘某康复出院。 6月11日，张某康复出院。 6月15日，沉某某康复出院。

（二）应急救援情况

事故发生后，市委书记、市长高度重视，立即作出批示，提出严格要求。市长、常务副市长、分管副市长、园区党工委书记带领园区管委会、公安、工信、生态环境、市应急、卫健委、消防等部门立即赶赴现场并启动应急救援预案，成立现场指挥中心，组建现场处置组、善后工作组、事故调查组和舆情管控组。在专家组、蓝天救援队等指导下，全力以赴开展现场处置工作，杜绝二次事故发生。灾难发生。与此同时，自治区应急管理厅、自治区生态环境厅领导带领相关负责同志和中国化学品安全协会专家组赶赴事故现场，并召开了专题讨论会。现场会议传达了自治区领导的指示精神。市长、常务副市长、分管副市长对事故调查、伤亡处理、善后处理等工作作出了具体部署，提出了明确要求。

（三）技术检测情况

2022年6月3日，宁夏回族自治区应急技术中心对亚东公司污水站1#、2#收集调节池进行气相测试。其中：1#污水收集调节池观察孔平行位置处H2S含量为（折算为389.6mg/m3），1#污水收集调节池观察孔下方50cm处H2S含量为（换算为1395.4mg/m3）。 2#收集调节池观察孔平行位置H2S含量（折算为276.3mg/m3）化工企业总工程师岗位职责，2#污水收集调节池观察孔下方50cm位置H2S含量为（换算为1303.3mg/m3）。两个位置的气体浓度相同。严重超标（见附件）。

（四）善后处理

市人民政府、中卫工业园区管委会、沙坡头区、卫生健康等部门全力做好事故伤亡人员家属的医疗救治、安抚和赔偿工作，并对事故遇难者家属进行心理疏导。受害者、伤者及其家人。善后处理得到妥善处理，社会稳定得到维护。

（五）人员伤亡及直接经济损失

事故造成2人死亡、5人轻微中毒。直接经济损失约287.4万元。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

亚东公司污水站#1废水收集调节池被覆盖，形成封闭空间。在调节废水pH值的过程中，会产生并积累H2S等有毒有害气体。操作人员未穿戴防护用品，打开#1废水收集调节池进行观察采样。揭开口盖后，H2S气体从观察取样口溢出，导致工人吸入H2S气体中毒。救援人员未穿戴防护装备，盲目救援，导致伤亡人数增加。

（二）事故的间接原因

1、废水处理设施变更管理不严格。覆盖污水站废水收集池、废水收集调节池（组织实施环保设施技术改造工程），不委托有资质的设计单位设计，自行采购玻璃钢封闭安装，形成密闭空间，公司未严格执行变更管理程序，未进行安全风险分析和识别，未及时修订废水处理相关安全操作规程。

2.未明确废水储存方法和安全注意事项。公司尚未明确RTO装置的碱吸收塔废水、循环冷却水及三腙生产线排入公司污水站的储存方法和安全注意事项。污水站废水收集池和废水收集调节池存在各种废水随意混合的问题，为硫化氢气体的产生创造了有利条件。尚未对各种废水储存方式进行安全风险分析和识别。

3、环保治理设施监督管理不到位。公司环保设施运行管理制度和操作规程不健全，没有调整废水采样和检测pH值的安全操作规程。该公司相关人员发现污水站废水处理区有浓重的臭鸡蛋味，且可能存在硫化氢气体后，并没有向管理人员报警。未予以重视，未能有效监督进入污水储存区的工作人员工作时佩戴便携式有毒有害气体检测仪和防毒面具。

4、应急培训和处置不到位。该企业污水站区域无预防硫化氢气体中毒的警示标志和应急响应标志。没有硫化氢气体中毒事故演练。员工对硫化氢气体中毒事故应急处置措施不熟悉。他们不熟悉事故发生后的应急响应措施。员工未戴防毒面具进入事故现场救援，导致伤亡人数增加。

5、企业安全生产责任制度未落实。企业主要负责人和各级管理人员未严格履行安全生产责任，未及时引起相关管理人员对发现的安全隐患的重视，未落实相应的安全防范措施。

（三）事故性质

经调查，亚东公司“6·03”硫化氢气体中毒事故系因环保设施安全风险识别不够、安全防范措施不落实而引发的一般安全生产责任事故。

四、事故相关责任人及责任单位的处理建议

据事故调查组调查，根据《安全生产法》、《国务院关于生产安全事故报告和调查处理的条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定经核实，确定了事故责任，并向事故责任人员提出以下建议： 处理意见。

（一）建议追究亚东公司安全生产责任，并向相关人员提出以下处理意见。

1、亚东公司MVR操作工张某某未穿戴任何防护用品进入污水处理站，造成事故。他对这起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、亚东公司MVR操作员张某某未穿戴任何防护用品进入事故现场救援，导致事故伤亡人数增加。他对这起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

3、亚东公司安全总监詹某某未履行安全生产职责，未检查安全生产工作，未对废水处理场可能存在的硫化氢气体中毒风险提出具体管理建议，并没有组织预防硫化氢中毒应急救援演练，能够有效预防事故发生，承担事故的主要管理责任。根据《安全生产法》第九十六条的规定，暂停其注册安全工程师资格六个月。根据《安全生产事故报告和调查处理规定》第四十条第一款的规定，该公司被移交发证机关吊销其《安全生产知识和管理能力考核证书》 。鉴于涉嫌犯罪的可能性，建议司法机关依法查处。责任（中卫市公安局沙坡头区分局已采取刑事措施）。

4、亚东公司安全环保总监张某某未履行安全生产责任到位，未检查安全生产环保工作，未对可能存在的硫化氢风险提出具体管理建议煤气中毒发生在废水处理现场，并没有组织工作。开展污水处理设施安全风险排查和防控，设置相应警示标志和应急标志。他们对事故的发生负有主要管理责任。根据《安全生产事故报告和调查处理规定》第四十条第一款的规定，公司应移交发证机关吊销其《安全生产知识和管理能力考核证书》 ”。鉴于可能涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究责任（中卫市公安局沙坡头区分局已采取刑事措施）。

5、牛某，亚东公司法定代表人、总经理，系公司安全生产第一责任人。对单位安全生产监督检查不力。当发现废水处理场可能存在硫化氢气体中毒风险时，未落实相应安全措施，有效杜绝事故发生。未组织修订完善污水站废水处理相关安全管理制度和操作规程并严格执行，公司对事故的发生负有主要领导责任。根据《安全生产事故报告和调查处理规定》第四十条第一款的规定，公司应移交发证机关吊销其《安全生产知识和管理能力考核证书》 ”。鉴于可能涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究责任。

6、李某某现任亚东公司生产技术总监，分管生产工作。该公司未尽到生产管理和安全保障职责。未对本单位安全生产情况进行监督检查。当发现废水处理场可能存在硫化氢气体中毒风险时，未提出具体管理建议，及时消除事故隐患。对事故的发生负有重要的领导责任。根据安全生产法第九十六条规定，建议处以上一年度年收入25%的行政处罚。根据《安全生产事故报告和调查处理规定》第四十条第一款的规定，公司应移交发证机关吊销其《安全生产知识和管理能力考核证书》 ”。

7、沉某某，亚东公司安全环保部副部长、污水站站长。负责污水站全面工作，未履行安全生产责任，未对污水站安全生产情况进行监督检查，未及时组织污水处理设施变更后污水站安全风险排查，并且未能识别废水处理场中可能存在硫化氢。针对煤气中毒风险，未提出具体管理建议，及时消除事故风险。负责事故管理工作。根据安全生产法第九十六条的规定，建议处以上一年度年收入百分之三十的行政处罚。根据《安全生产事故报告和调查处理规定》第四十条第一款的规定，公司应移交发证机关吊销其《安全生产知识和管理能力考核证书》 ”。

8、王某某，亚东公司总经理助理、生产部部长。公司未履行安全生产管理职责，未对单位安全生产情况进行监督检查，未对废水处理场可能存在的硫化氢气体中毒风险提出具体管理建议，消除事故隐患。及时地。负责事故管理工作。根据安全生产法第九十六条规定，建议处以上一年度年收入25%的行政处罚。根据《安全生产事故报告和调查处理规定》第四十条第一款的规定，公司应移交发证机关吊销其《安全生产知识和管理能力考核证书》 ”。

9、亚东公司污水站污水处理队班长张。安全生产责任履行不到位。废水处理场可能存在硫化氢气体中毒风险，未提出及时消除事故隐患的具体管理建议。在消除事故的隐藏危险之前，不敦促工人采取安全预防措施和保护措施，并且负责发生事故的某些管理责任。根据《生产安全法》第96条的规定，建议对上一年年收入的20％的行政罚款。

10。 作为负责安全生产的主体，未能及时修改相应的安全管理系统和操作程序；没有正式设计的废水收集和调节箱覆盖并密封，并且没有进行安全风险识别和实施。安全预防措施；安全生产教育和培训没有到位，一些员工担心其职位的安全风险未能理解和进入危险的地方而无需穿安全保护设备；安全警告标志和紧急响应通知尚未到位，警告标志和紧急响应通知板未在存在硫化氢气的地方发布；目标紧急救援演习不是及时进行的。事故发生后，员工缺乏紧急救援知识导致盲目救援行动和增加伤亡。根据《生产安全法》第114条第1款的规定，建议对90万元人民币的罚款罚款。

公司“ 6·03”事故涉及的其他相关负责人将由事故部门处理，处理结果将报告给市政应急管理局以备记录。

（2）有关如何处理相关问题的建议

建议通过 工业园区管理委员会调查和处理 环境保护设施的安全监督和项目建设问题；市政生态环境局将调查和处理有关环境保护设施和项目接受的问题。

5。关于预防事故和纠正措施的建议

鉴于事故发生在宁克斯北部工业园区的 所面临的未来问题，以深入了解事故的教训，进一步加强安全生产工作，并有效地防止类似事故的复发，以下是提出了措施：

（1）事故单位

必须认真地从此事故中学习课程，有效地实施公司的安全生产的主要责任，改善污水处理设施的安全风险和控制能力，并确保内在安全性。首先，委托合格的设计单元进行污水处理设施的全面安全设计，并严格根据设计要求进行翻新和升级。只有在被合格的第三方机构接受后才能使用；其次，这是为了为风险做好准备。隐藏的危害识别工作，综合安全风险识别和硫化氢分布和可能泄漏或溢出的工作场所的分析，确定关键的硫化氢保护区以及关键保护操作链路，安装监视摄像头并始终实现24小时监视整个过程，并设置固定的硫化氢检测警报，并具有现场听到和视觉警报以及远程传输功能，以有效提高自动化管理和控制水平。现场硫化物检测探针的数量和位置必须遵守相关的国家标准和规格；第三，及时审查和修改安全操作程序，改善过程路线和过程控制，加强公司安全责任系统和操作程序的实施，加强安全培训和紧急救援演习，并有效防止发生各种安全事故。

（2）监管机构

1。宁克斯维亚工业园区管理委员会的安全生产，环境保护和其他监督部门应进一步巩固其监督责任，敦促企业认真地实施有关安全生产，环境保护和其他方面的法律和法规并防止企业在没有正式法规的情况下违反法规。自己设计和建造，以确保企业根据法律法规组织生产，运营和建筑活动；敦促企业建立和改善工作责任系统和操作程序，安全生产和其他规则和法规，加强安全教育以及为环境保护设施运营的培训，并意识到并了解安全保护以及紧急情况避免有毒和有害环境保护设施运行期间可能产生的气体或其他有害因素；加强对污染预防和控制设施及其辅助设施的安全监督，并迅速敦促企业在设施运营期间对潜在的安全危害进行纠正，以避免发生事故。

2。宁克斯中心工业园区管理委员会，市政工业和信息技术，生态环境，紧急情况和其他相关部门应敦促 处理事故，培训和教育，系统建设，风险识别，紧急情况，紧急情况化工企业总工程师岗位职责，紧急管理，涉及的隐藏危险 - 将根据隐藏危险调查的“五个某些”要求，以确保安全生产的“五个某些”要求，对现场管理，环境保护技术改革和其他方面的问题进行彻底纠正。

3。宁克斯中心工业园区管理委员会，紧急情况管理，环境保护，行业和信息技术以及其他部门应成立一个联合检查团队，以进行全面且详细的隐藏危险检查，对 工业园的所有化学公司进行关注，关于有害，有害和易燃危害。爆炸性和其他废水和废气处置以及环境保护设施和生产设施必须实施负责任的部门，负责人，纠正措施和整流时间限制，以确定，监督和监督所有隐藏危害的安全和环境保护危害，确保安全的生产，并坚决终止此类事故。

4。行业，信息技术，生态学和环境的市政部门必须深入了解这次事故的教训，从一个例子中汲取推论，并敦促所有生产和业务部门认真研究和实施有关生产安全的国家法律和法规和环境保护，并加强环境保护设施的新建筑，重建和扩展项目的安全性。监督生产和环境保护的“三个同时性”，严格实施环境保护项目的安全设施，必须与主要项目同时设计，构造和使用，并在接受环境方面做得很好保护项目，以确保环境保护设施的各种安全运营。